„Agnieszka ma już trójkę wnucząt. A ja kiedy w końcu zostanę babcią?”, „Tym młodym to teraz tylko kariera w głowie!”, „Jesteście już 2 lata po ślubie i nie macie dzieci? Co to za nowa moda?!”, „Może trzeba wam pokazać, jak się TO robi”. Niestety te krzywdzące komentarze to nie cytaty z filmów lub książek, lecz z prawdziwego życia. Chyba nie ma drugiego tak popularnego tematu jak kwestia posiadania dzieci, wystarczy spojrzeć na to, jak chętnie klikane i komentowane są newsy o ciążach celebrytów. Z drugiej strony prokreacja jest też tematem bardzo intymnym, który – jeśli dotyczy nas samych – poruszany jest raczej w wąskim gronie osób najbardziej zaufanych. Decyzja o posiadaniu lub nieposiadaniu potomstwa to nie publiczna debata, a kwestia indywidualnych przemyśleń i pragnień. Komentując, często nie wiemy, dlaczego ktoś nie ma dzieci. Możliwe, że nie chce ich mieć, lub zmaga się z niepłodnością, albo utratą kolejnej ciąży. Szacuje się, że problem z poczęciem potomstwa może mieć już nawet jedna na pięć par. [1] W poniższym artykule chciałabym przybliżyć Wam, z czym borykają się osoby doświadczające niepłodności. 

Niepłodność a bezpłodność  

Słowa „niepłodność” i „bezpłodność” często stosowane są wymiennie, warto jednak wiedzieć, że mają różne znaczenia. W przypadku bezpłodności mówimy o trwałej niemożliwości uzyskania ciąży, wiąże się to zwykle z brakiem lub silnym uszkodzeniem narządów rozrodczych. Niepłodność to z kolei stan odwracalny, możliwy do leczenia. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jest to niemożność zajścia w ciążę przez okres co najmniej 12 miesięcy pomimo regularnego współżycia seksualnego (3-4 razy w tygodniu) i bez stosowania jakichkolwiek środków antykoncepcyjnych [2]. 

Niepłodność w liczbach

Szacuje się, że na całym świecie około 10–25% par jest niepłodnych [1]. Widełki te są tak szerokie, ponieważ w przeprowadzonych dotychczas analizach rozpowszechnienia niepłodności stwierdzono znaczące różnice w obrębie krajów i między nimi. W przeglądzie 39 badań szacunki wahały się od 0,8 do 30,3% dla obecnej niepłodności oraz od 0,8 do 31,8% dla niepłodności w ciągu całego życia [3].

Przyczyny niepłodności

Zapłodnienie, utrzymanie ciąży i urodzenie zdrowego dziecka zależy od szeregu mechanizmów fizjologicznych wpływających na produkcję gamet oraz funkcję narządów rozrodczych. Ustalone zostały czynniki ryzyka, które osobno lub w połączeniu mogą potencjalnie wpływać na zapłodnienie, implantację, rozwój wewnątrzmaciczny i zdolność do utrzymania ciąży. Można je podzielić na żeńskie i męskie, które stanowią około 30–40% (tylko kobiety), 20–30% (tylko mężczyźni) i 20–40% (zarówno mężczyźni, jak i kobiety) wszystkich przyczyn niepłodności [4]. Istnieje również znaczna podgrupa par bez jednoznacznej przyczyny niepłodności (10–30% przypadków). Nazywana jest ona wtedy idiopatyczną. 

Czynniki ryzyka u kobiet

• Nieprawidłowa gospodarka hormonalna – niewłaściwy poziom jednego lub kilku z następujących hormonów: prolaktyny (PRL), hormonu luteinizującego (LH), folikulotropowego (FSH), estradiolu (E2), testosteronu (T), progesteronu (PRG), hormonów tarczycy (TSH, fT4), hormonu antymüllerowskiego (AMH). Prowadzi on do zaburzenia owulacji. 
• Występowanie chorób ściśle związanych z płodnością – endometrioza, zespół policystycznych jajników (PCOS).
• Zmiany w jajnikach, macicy, jajowodach – np. torbiele jajnika, mięśniaki macicy, niedrożne jajowody, wodniaki jajowodu.
• Przebyte infekcje i choroby weneryczne.
• Nieprawidłowości anatomiczne układu rozrodczego – brak jajnika, przegroda i zrosty jamy macicy, macica dwurożna, jednorożna.
• Zaburzenia genetyczne.
• Komplikacje związane z wcześniejszymi ciążami lub w wyniku przeprowadzonych zabiegów i operacji – poronienia, zabiegi na szyjce macicy, przebyta ciąża pozamaciczna.

Czynniki ryzyka u mężczyzn

• Jakość nasienia i plemników – anomalie wpływające niekorzystnie na płodność to przede wszystkim nieprawidłowa ruchliwość, zła budowa (morfologia) oraz obniżona liczba plemników w nasieniu. 
• Zaburzania związane z budową i funkcjonowaniem męskich narządów rozrodczych – żylaki powrózka nasiennego, nadjądrzy, wodniak jądra, wrodzone zaburzenia rozwoju jąder np. wnętrostwo, nowotwory jąder, uszkodzenia jąder w wyniku chorób wirusowych np. świnki.
• Choroby urologiczne – przerost prostaty, infekcje prostaty i innych elementów układu moczowo-płciowego.
• Zaburzenia związane z funkcjonowaniem gospodarki hormonalnej – nieprawidłowe poziomy testosteronu i/lub prolaktyny.
• Impotencja.
• Choroby przewlekłe – cukrzyca, choroby układu krążenia, wątroby, tarczycy, nowotwory, schorzenia nerek, niedoczynność przysadki mózgowej.
• Uwarunkowania genetyczne.

Czynniki ryzyka u obu płci

• Wiek – Największa płodność kobiet przypada na 20 – 25 rok życia, po czym zmniejsza się stopniowo do około 35 roku życia. W poszczególnych cyklach miesięcznych coraz trudniej uzyskać ciążę, zmniejsza się rezerwa jajnikowa, rośnie ryzyko występowania chorób i zaburzeń, które mogą prowadzić do niepłodności lub nieprawidłowego przebiegu ciąży. Wiek nie pozostaje bez znaczenia także dla mężczyzn – u starszych osób plemniki są gorszej jakości.
• Przyjmowane używki –  alkohol, papierosy, sterydy.
• Nadwaga lub niedowaga.
• Brak aktywności fizycznej.
• Spożywanie produktów bogatych w cukry proste, tłuszcze trans i wysokoprzetworzonych. 
• Nadmierny stres.
• Narażenie na zanieczyszczenia i toksyny środowiskowe. [2,4,5]

Leczenie niepłodności 

Pierwszym krokiem podejmowanym w przypadku leczenia niepłodności jest szeroko zakrojona diagnostyka jej przyczyn, która obejmuje obojga partnerów starających się o dziecko. Lekarz przeprowadza szczegółowy wywiad, a następnie zleca odpowiednie badania. Zazwyczaj zaczyna się od zbadania nasienia mężczyzny, monitorowania cyklu owulacyjnego kobiety oraz oceny anatomicznej narządów rodnych obojga partnerów. Leczenie niepłodności różni się intensywnością, inwazyjnością i związanym z tym ryzykiem. Rodzaj stosowanego leczenia zależy od przyczyny, stopnia i czasu trwania niepłodności, wieku pacjenta, historii reakcji organizmu na poprzednie terapie. W części przypadków wystarczające jest wdrożenie leczenia farmakologicznego (najczęściej hormonalnego) lub wykonanie zabiegu operacyjnego, np. udrożnienia jajowodów. Dopiero gdy powyższe metody nie przynoszą żadnych rezultatów lub jeśli nie udało się ustalić przyczyny niepłodności (niepłodność idiopatyczna), zaleca się przystąpienie do inseminacji lub procedury in vitro. [6]

Inseminacja domaciczna

Inseminacja (IUI) jest najprostszą techniką wspomaganego rozrodu. Zabieg inseminacji polega na wprowadzeniu odpowiednio przygotowanego nasienia (możliwe jest skorzystanie z nasienia dawcy) do wnętrza jamy macicy. Odbywa się to za pomocą cienkiego cewnika, trwa zaledwie kilka minut i jest całkowicie bezbolesne. W zależności od wieku pacjentki, jakości nasienia użytego do zapłodnienia oraz liczby dojrzałych pęcherzyków po przeprowadzonej stymulacji hormonalnej skuteczność leczenia z zastosowaniem inseminacji domacicznej wynosi od 10 do 25% na cykl. Nie zaleca się jednak przystąpienia do procedury więcej niż 3 razy, ponieważ kolejne cykle mają znacznie mniejszą skuteczność. W Polsce z leczenia za pomocą inseminacji mogą skorzystać pary heteroseksualne, będące w związku małżeńskim lub nieformalnym.

In vitro 

Zabieg in vitro (IVF) polega na połączeniu komórki jajowej z plemnikiem w warunkach laboratoryjnych, czyli poza kobiecym układem rozrodczym. Procedura zapłodnienia pozaustrojowego przebiega w kilku etapach. Rozpoczyna ją stymulacja hormonalna pozwalająca na uzyskanie większej liczby oocytów (komórek dających początek komórce jajowej), a następnie dochodzi do punkcji i procedur embriologicznych. Zwieńczeniem całego procesu zapłodnienia in vitro jest transfer zarodka do jamy macicy. Metoda ta cechuje się dużą skutecznością. Aż 65% pacjentek poniżej 35 roku życia zostaje mamą po pierwszym cyklu zapłodnienia pozaustrojowego. Podobne szanse mają pacjentki w wieku od 35 do 39 lat. W ich przypadku 60% pierwszych cykli kończy się urodzeniem. Zgodnie z polskim prawem z zapłodnienia in vitro mogą korzystać pary heteroseksualne, będące w związku małżeńskim lub nieformalnym. Najważniejszym aktem prawnym regulującym IVF jest Ustawa z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności. [6]

Mity o in vitro

W tym miejscu warto też rozprawić się z kilkoma mitami narosłymi wokół procedury in vitro. Nieprawdą jest, że rodzice decydujący się na zapłodnienie pozaustrojowe mogą wybrać płeć dziecka. Z technicznego punktu widzenia jest to możliwe, ale w Polsce i wielu innych krajach zakazuje tego prawo. Wyjątkiem są sytuacje, gdy jedno z rodziców choruje na chorobę genetyczną związaną z płcią. 

Mitem jest także twierdzenie, że niewykorzystane zarodki są utylizowane. W naszym kraju dopuszczone jest zapłodnienie 6 komórek jajowych w jednej procedurze in vitro. Jednak rzadko kiedy aż 6 powstałych zarodków osiąga stadium rozwoju pozwalające na przeprowadzenie transferu, część z nich samoistnie ulega degeneracji. Niewykorzystane zarodki są mrożone na drodze witryfikacji. Para może wykorzystać je w kolejnym transferze, jeśli pierwszy się nie powiedzie lub jeśli w przyszłości zapragnie postarać się o kolejną ciążę. Możliwe jest także przekazanie zarodka do adopcji. 

Wyjątkowo krzywdzący jest też pogląd, że para decydującą się na in vitro wybiera drogę na skróty. Zapłodnienie pozaustrojowe jest metodą, po którą sięga się, gdy już wszystkie możliwości zostaną wyczerpane. Decydujące się na nią pary często mają już za sobą wiele lat starania się o dziecko. 

Dofinansowanie in vitro

W Polsce leczenie in vitro nie jest dostępne w ramach NFZ, jednak miasta i samorządy lokalnie wspierają pary starające się o dziecko. Obecnie (stan na rok 2023) o dofinansowanie mogą starać się osoby mieszkające lub/i płacące podatki w: Poznaniu, Warszawie, Wrocławiu, Gorzowie Wielkopolskim, Tychach, Sosnowcu, Włocławku, Wielkopolsce, woj. mazowieckim i warmińsko-mazurskim. Aby zakwalifikować się do programu, trzeba mieć udokumentowane 12 miesięcy bezskutecznego leczenia lub potwierdzenie, że zgodnie z  aktualną wiedzą medyczną nie istnieje szansa na zajście w ciążę w sposób inny niż zapłodnienie pozaustrojowe. Wysokość dofinansowania wynosi od 5 do 6 tysięcy złotych. 

Rządowy program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce na lata 2021–2023 r.

Jest to program skierowany do niezdiagnozowanych wcześniej osób heteroseksualnych będących w związkach małżeńskich lub nieformalnych i borykających się z problemem niepłodności. Umożliwia im on kompleksową diagnostykę, leczenie (z wyłączeniem zapłodnienia pozaustrojowego) oraz zapewnienia opiekę psychologiczną. Leczenie niepłodności obejmuje terapie farmakologiczne i  zabiegi chirurgiczne, które są prowadzone w celu wyeliminowania zdiagnozowanych chorób mających wpływ na płodność. Zakres badań wykonywanych w trakcie etapu diagnostycznego oraz leczenia i opieki psychologicznej zależy od indywidualnych wskazań uczestników. Program może być dużym wsparciem dla osób zmagających się z niepłodnością, niestety objętych nim jest jedynie 16 placówek w całej Polsce i wyklucza on pacjentów, dla których jedyną szansą na uzyskanie potomstwa jest zapłodnienie pozaustrojowe (in vitro). [7]

„Koszty” niepłodności

Osobom „z zewnątrz”, które nie doświadczyły na własnej skórze lub w najbliższym otoczeniu problemu niepłodności, wydawać się może, że największym kosztem poniesionym przez pary nieskutecznie starające się o dziecko jest ten finansowy. Nie można odmówić im częściowej racji, ale jest to tylko wierzchołek góry lodowej wyzwań i problemów, z którymi mierzą się niepłodni partnerzy. 

Koszty leczenia

Jedną z największych barier dla osób borykających się z niepłodnością są wysokie koszty diagnostyki i leczenia. Cena zabiegu in vitro to około 10 tysięcy złotych, inseminacji dużo mniej, bo od 1000 do 1500 zł [8]. Do tego trzeba jeszcze dodać fundusze przeznaczone na zakup leków, badania i konsultacje lekarskie. Nierzadko są to rachunki przekraczające tysiące złotych miesięcznie. Jeśli weźmie się pod uwagę, że leczenie niepłodności często trwa latami i wymaga parokrotnego podejścia do procedury in vitro, zanim ta zakończy się sukcesem lub rezygnacją, to uzbiera się z tego spora suma. 

Czas

Leczenie niepłodności jest też walką z czasem. I nie chodzi tu tylko o to, że z wiekiem płodność się zmniejsza, a jednocześnie zwiększa się ryzyko wystąpienia chorób genetycznych u poczętego dziecka. Pary, które zdecydowały się na podjęcie walki o zajście w ciąże, muszą być przygotowane na życie pod dyktando konsultacji lekarskich (nawet kilku  w miesiącu) i cyklu owulacyjnego (określone badania i zabiegi mogą być wykonane tylko w konkretnych jego fazach). W lepszej sytuacji są mieszkańcy dużych miast, w których znajdują się kliniki leczenia niepłodności. Mają oni szansę wyrwać się na kilka godzin z pracy na umówiona wizytę. W przypadku osób zamieszkujących mniejsze miejscowości lub wsie leczenie może sie wiązać z kilkugodzinnymi podróżami i koniecznością wykorzystywania urlopu. Pary starające się o dziecko nierzadko rezygnują z wyjazdów wakacyjnych, świątecznych czy na rodzinne uroczystości, żeby „nie stracić cyklu”. 

Zdrowie psychiczne 

Niezdolność do poczęcia jest uważana za stresujący i niepewny okres dla wielu osób i par na całym świecie. Osoby niepłodne wykazują wyższe wskaźniki stresu, depresji i lęku, a także niższą satysfakcję z życia i zmniejszone poczucie własnej wartości w porównaniu z ich płodnymi odpowiednikami. Około 50% kobiet i 15% mężczyzn leczonych z powodu niepłodności uważa, że jest to najbardziej stresujące przeżycie, jakiego kiedykolwiek doświadczyli. Z badań prowadzonych w różnych krajach wynika, że średnio 30% kobiet leczących się z powodu niepłodności doświadcza objawów depresyjnych. Poziom stresu i lęku u osób borykających się z niemożnością zajścia w ciążę jest porównywalny do lęku odczuwanego przez chorych na raka. Często dochodzi do tak zwanego błędnego koła niepłodności, kiedy to stan psychiczny wpływa na płodność, a nieskuteczne starania się o dziecko pogarszają zdrowie psychiczne. [4,9]

Zdrowie fizyczne

Leczenie niepłodności jest dużym obciążeniem dla organizmu, zwłaszcza kobiety, bo to zwykle ona, niezależnie czy za brak płodności odpowiada czynnik żeński czy męski, poddawana jest terapii hormonalnej. W niektórych przypadkach leki stosowane do wywołania owulacji mogą powodować zespół hiperstymulacji jajników (OHSS), który może być ciężki i wymagać intensywnej opieki. [4]

Stygmatyzacja 

Posiadanie dzieci nadal w wielu kulturach jest jednym z wyznaczników dorosłości, mimo tego, że zauważalny jest trend, aby decyzję o założeniu rodziny odkładać w czasie. Badania przeprowadzone w krajach zarówno o wysokim, jak i niskim lub średnim dochodzie wskazują, że posiadanie dzieci może być istotnym źródłem statusu społecznego, szczególnie dla kobiet. Niespełnienie tych oczekiwań społecznych może zatem czasami prowadzić do piętna, nie tylko zewnętrznego, ale także w formie samokrytyki. Presja społeczna na posiadanie dzieci jest często szczególnie silna w środowiskach o wysokiej płodności. Normy dotyczące płci obejmują reprodukcję jako kluczowy wyznacznik dorosłej męskości/kobiecości. Niepowodzenie w reprodukcji może być interpretowane zarówno przez jednostkę, jak i społeczeństwo jako brak bycia „prawdziwym” mężczyzną lub “prawdziwą” kobietą. Chociaż doświadczenie specyficznego piętna i cierpienia związanego z niemożnością posiadania potomstwa nie zależy od płci, dowody z wielu różnych kręgów społeczno-kulturowych na całym świecie podkreślają większy ciężar stygmatyzacji i obwiniania za niepłodność kobiet niż mężczyzn. [4]

Jak wspierać osoby zmagające się z niepłodnością?

Zrozum 

Jeśli chcesz pomóc bliskiej osobie chorującej na niepłodność, zacznij od edukacji. Postaraj się dowiedzieć, jak wygląda proces leczenia, jaki ma wpływ na psychikę oraz jakie emocje mogą towarzyszyć osobie starającej się o dziecko. Pamiętaj, żeby zawsze wybierać rzetelne źródła informacji, najlepiej artykuły naukowe lub zaufanych ekspertów. Niestety wokół metod leczenia i przyczyn niepłodności narosło wiele szkodliwych mitów. Możesz też skorzystać z pomocy psychologa, który podpowie Ci jak rozmawiać z bliskimi zmagającymi się z niepłodnością. Pamiętaj, że wiedza ma Ci tylko pomóc w zrozumieniu problemu, nie upoważnia Cię do dawania rad parze starającej się o potomstwo. [10]

Wspieraj

Często wystarczy sama Twoja obecność i gotowość do rozmowy. Nie gniewaj się i nie obrażaj, jeśli bliscy nie będą gotowi na zwierzenia. Osobami walczącymi z niepłodnością targają skrajne emocje: od nadziei poprzez rezygnację i smutek, aż do wściekłości. Nie udzielaj nieproszonych rad. Daj znać, że jesteś gotowy/a ich wysłuchać, ale nie naciskaj. Kiedy zdecydują się na zwierzenia, po prostu słuchaj. Nie uciekaj się do frazesów typu: „Nie martw się, wszystko będzie dobrze”. Zamiast tego lepiej powiedz: „Masz prawo czuć różne emocje”, „Możesz na mnie liczyć”, „Jestem gotowy/a cię wysłuchać”, „Na co masz teraz ochotę/czego potrzebujesz?”. [10]

Czego nie mówić?

• „Wyluzujcie” – to chyba najbardziej znienawidzone przez wszystkich doświadczających niepłodności słowo. Dlaczego? Bo brzmi jak kolejne zadanie do wykonania, neguje wszystkie podjęte do tej pory starania. Gdy kilka razy w miesiącu stawiasz się u lekarza, poddajesz się nieprzyjemnym zabiegom, robisz sobie dziesiątki zastrzyków i wydajesz morze pieniędzy, to naprawdę trudno „wyluzować”.  Jak nie myśleć o czymś, co jest pragnieniem od wielu miesięcy bądź lat? Nie da się wyłączyć myślenia na zawołanie. 
• „Wyjedźcie na wakacje” – gdyby wyjazd na wczasy był skuteczną metodą leczenia niepłodności, to specjalistyczne kliniki zostałyby zastąpione przez biura podróży. Wakacje mogą, ale nie muszą pomóc parze starającej się o potomstwo  zregenerować siły przed dalszymi próbami powiększenia rodziny. Należy jednak pamiętać, że leczenie niepłodności wiąże się z dużymi kosztami i zabiera wiele czasu. Nie każdego będzie więc stać na urlop w kurorcie w celu poprawy samopoczucia. 
• „A nie myśleliście o adopcji?” – niewielu ludzi zdaje sobie sprawę, jak trudna i długotrwała jest procedura adopcyjna. Na pewno nie jest to magiczne rozwiązanie problemu niepłodności. 
• „Weźcie sobie moje dzieci na weekend to wam się odechce” – decyzja o podjęcia starań o potomstwo w przypadku problemów z płodnością jest zwykle bardzo przemyślana. Para, która decyduje się na leczenie, nie potrzebuje „testów” na chęć zostania rodzicami. 
• „Jesteście jeszcze młodzi”– niestety, wiek działa na niekorzyść niepłodnych par. Trzeba mieć na uwadze, że leczenie może trwać latami, a im jest się starszym, tym trudniej o upragnioną ciąże.  

Źródła:

[1] National Public Health Action Plan for the Detection, Prevention, and Management of Infertility 

[2] Infertility – WHO 

[3] Defining infertility-a systematic review of prevalence studies 

[4] Biological and Social Aspects of Human Infertility: A Global Perspective 

[5] Diagnosis and Management of Infertility 

[6] Diagnostyka i leczenie niepłodności – rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (PTMRiE) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGP) 

[7] Rządowy program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021-2023 r.

[8] Invimed- cennik 

[9] Psychological Problems Related to Infertility 

[10] Zrozumieć niepłodność